Profilaxia para hemorragia digestiva alta em Geriatria no ambiente hospitalar, quando fazer?

        Vemos com frequência a prescrição de protetores gástricos nos hospitais para evitar hemorragia digestiva, e aí, funciona? Quais as indicações? Quando fazer ou quando não fazer?

        Em excelente artigo da NEJM 2018, sobre o tema, temos algumas respostas, vamos a elas:

        A profilaxia para HDA é usada no ambiente hospitalar para os pacientes criticamente de risco que estão internados e com indicação(vide figura 2 do artigo), mas também tem sido utilizado de forma indiscriminada para os pacientes que não estão criticamente enfermos, o que fazer então?

Quem está sobre risco de HDA?

1-Temos aqui dois fatores de risco independentes: ventilação mecânica por mais de 48 h, e coagulopatias.

2-Em pacientes com insuficiência renal internados em UTI são fatores de risco doença sistêmica severa, insuficiência renal severa, trombocitopenia e cirrose em associação.

3-Em serviços gerais de medicina o uso de anticoagulante e o uso de clopidogrel foram associados a maior risco.

4-São fatores gerais, e independentes, a serem considerados, assim, de forma individual par a risco para sangramento:

        Idade acima de 60 anos, homem, donça renal aguda, doença hepática, sepsis, profilaxia com anticoagulante e coagulopatias com ou sem anticoagulantes, terapia de reposição dialítica, 3 ou mais comorbidades importantes, alto índice de falência orgânica.(figura 2 do texto)

        O último grupo, o 4º, o NNT foi de 1:<100, precisando-se assim tratar algo em torno de 100 pessoas para termos o benefício profilático para 1 que teria hemorragia digestiva

São amplificadores deste risco da HDA?

Lesão neurológica com estresse fisiológico- Ex: trauma craniano

São protetores de risco da HDA?

Dieta enteral, os trabalhos apontam que o efeito protetor seria ainda maior que o do uso de medicamentos para supressão da acidez gástrica

O que se conclui após aleitura do artigo?

        Que a profilaxia para HDA, nos moldes atuais, tanto para o criticamente enfermo, como para o não criticamente enfermo, precisa ser reavaliada com estudos mais robustos para validar especificamente os que verdadeiramente se beneficiam em ambas as situações.

Devemos fazer?

        O artigo se posiciona quanto aos malefícios e benefícios nos pacientes criticamentre enfermos e não criticamente enfermos, ao final a indicação ficaria individualizada de acordo com os riscos colocados acima, não devendo ser feita de forma indiscriminada, principalmente e mais ainda nos não criticamente enfermos.

O que sugerimos fazer como geriatras?

        Manteremos a indicação da profilaxia para pacientes com os fatores de risco independente listados acima, preferencialmente os criticamente enfermos. Os nossos pacientes já começam com 1 fato de risco independente que é a idade, e presentes na figura 2 do artigo. Usando os fatores de forma independente para indicação nos  internados no ambiente de terapia intensiva, reduzindo seu uso nos paciente não criticamente enfermos e internados nas enfermarias,  principalmente nos que usem dieta enteral e nos que façam uso de alimentação oral e que não usem anticoagulantes, ou AINES e que nuncam tenham tido histórico de sangramento por HDA.

OBS Essa conduta se baseia na análise do especialista em Geriatria e no “Standard care of community”, melhores diretrizes futuras estão sendo postas, após os estudos em andamento como de Dr Krag M e outros, o 2016 SUP-ICU trial.

Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2506-2516. doi: 10.1056/NEJMra1605507. PMID: 29949497.

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