Hipertensão no idoso, do conceito ao diagnóstico, uma visão prática.

Nos dias atuais é muito raro não nos deparamos com pelo menos um idoso que não apresente hipertensão na prática do dia a dia, nos consultórios e enfermarias.

Até 30% da população geral apresentará HAS, nos idosos 2/3 dos homens e até ¾ das mulheres serão hipertensos.

Nos octogenários alguns estudos colocam até 80%. Na nossa população a doença cardiovascular tem uma alta taxa de mortalidade, e quando falamos em risco cardiovascular a HAS disparada um dos maiores indicadores deste  risco. O aumento do risco se dá tanto para acidente vascular encefálico como para doença coronária.

Então a hipertensão é um dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral(AVC), doença arterial coronariana(DAC) e doença renal crônica (DRC).

E DAC, HAS e DRC também são fatores de risco para déficit cognitivo.

Então a HAS é fator de risco não somente para demência vascular mas também para Alzheimer.

Os quadros de HAS são habitualmente subtratados e subdiagnosticados, alguns dados de literatura sobre HAS apontam que apenas 20% dos pacientes americanos com HAS estão dentro da meta terapêutica.

Temos que ter cuidado para não ficarmos em uma inércia terapêutica onde não estejamos atentos as metas de HAS estabelecidas para cada paciente.

Temos que entender bem o paciente que está na nossa frente pensando nos riscos e na fragilidade deste paciente antes de tomarmos como decisão qual será a melhor meta terapêutica deste paciente.

Nos idosos, em mais de 80%, encontramos o quadro da HAS isolada. Isto se deve a fisiologia do envelhecimento do sistema vascular, no jovem teremos inicialmente um aumento da resistência vascular periférica com efeito maior na pressão diastólica, com o envelhecimento e a perda da elasticidade vascular, com consequente aumento da diferença pressórica.

O vaso vai ficando mais duro e menos elástico, com aumento da pressão de pico e da pressão diferencial. Assim teremos uma pressão sistólica maior e uma diastólica que tende a cair depois dos 50-60 anos.

Alguns casos mais difíceis de tratamento no idoso estão justamente nos pacientes com Pad < 60 e PAS maior que a meta terapêutica e que requeiram tratamento, pois trazer esta pressão diastólica para abaixo de 60 pode trazer riscos coronarianos para o paciente.

Mas quais são finalmente os valores para definir que um idoso é hipertenso?

No consultório, de forma geral, valores maiores que 140 x 90 mmhg nos permitem afirmar que este indivíduo apresenta HAS, e isto independe inclusive da idade.

Após isto avaliaremos como este será tratado. Importante ainda lembrar que 40% das medidas tiradas no consultório não são condizentes com as medidas que se tira em casa.

Mas quais os tipos de hipertenso que podemos nos deparar?

O paciente pode ser um hipertenso mascarado que dá normal no consultório e em casa ele é hipertenso ( em torno de 20-25% dos casos), pode ser o paciente com  HAS do jaleco branco que é justamente o contrário, ele está ansioso com o médico e a pressão do consultório será maior que a vista em casa(em torno de 5-10 mmHG), e o paciente hipertenso verdadeiro que estará alta em casa e no consultório.

Como devemos aferir a pressão então?

Hoje está bem recomendada a medição da pressão em casa que pode ser feita de várias formas, destacando-se as 3 mais comumente utilizadas:

1-MAPA(Monitorização da Pressão Ambulatorial)-  padrão ouro que vê a pressão de forma continuada nas 24h.

2-MrPA residencial- onde o indivíduo monitora a pressão de forma estruturada durante 4 dias, três vezes pela manhã, três vezes pela noite, anotando os valores e eventos circunscritos.

3-Automedida da pressão arterial- quando  paciente tem o aparelho de medir pressão de forma automática e o faz rotineiramente em casa.

O paciente deve ser encorajado a medir a pressão em casa pois aumenta o engajamento dele no tratamento. Eventualmente levando o paciente a antecipar a consulta como planejamento de otimização do tratamento.

Sempre orientar para que o paciente tenha os aparelhos em casa, façam medidas com aparelho digital validado.

Isto pode ser feito através do uso de aparelhos com qualidade comprovada, avaliando-se a presença do selo do INMETRO para garantia de qualidade, bem como do selo da sociedade Brasileira de Cardiologia.

Lembrar ainda que o paciente deve manter o aparelho calibrado periodicamente assim como fazemos no consultório, pelo menos 1 x por ano.

A técnica de medição correta da pressão arterial deve também ser encorajada, segue abaixo 10 dicas para a aferição correta:

  1. Esvaziar a bexiga antes da aferição.
  2. Sentar com o braço na altura da mesa.
  3. Estar em repouso por 5 minutos.
  4. Estar longe de atividade física por pelo menos 2 h.
  5. Manguito em posição adequada, 2 cm acima da prega do cotovelo.
  6. Aferir mais de 1 x e pegar a média destas medidas (pelo menos 3 aferições).
  7. Manter os pés pausados e tocando no chão com pernas descruzadas.
  8. Não ter usado cafeína ou cigarro ao menos 1 h antes da aferição.
  9. Repetir as media com 1-2- 3 x com intervalos de 1 minuto.
  10. Medir pela manhã, assim que acordar, e pela noite.

Ter cuidado ainda com as armadilhas da aferição da pressão no idoso, um exemplo destas armadilhas é a pseudohipertensão:

I-A Pseudohipertensão

Por enrijecimento da parede do vaso este paciente sempre chega no consultório com pressão muito alta mas nos exames não encontramos lesões de órgão alvo que sejam equivalentes ao nível pressórico apresentado por este.

Quando se faz ajuste terapêutico o paciente apresenta hipotensão. Pode ser feito ainda a manobra de Osler (palpação do pulso no vaso após elevação da pressão acima da PAS no manguito).

Em algumas situações específicas podemos fazer a solicitação do VOP-velocidade da onda de pulso e da aferição da pressão arterial central.

Exemplo: Idoso que tem HAS apesar de tratamento adequado, faz efeito colateral com aumento da medicação, sem lesão de órgão alvo e que está em monoterapia .

Este idoso começa a fazer sintomas de baixo fluxo cerebral aí se pede o VOP.

Caso o VOP venha com velocidade da onda de pulso baixa e com pressão arterial central normal, poderemos ser mais tolerantes, nestes casos, com níveis de PAS mais altos nestes pacientes.

Na aferição da pressão podemos usar os aparelhos de pulso como vemos frequentemente sendo utilizados pelos pacientes nos domicílios?

Habitualmente se recomenda mais  o uso do aparelho de braço, o de punho sofre muitas variáveis não sendo de todo confiável na mensuração da pressão arterial, é uma media um pouco mais falha mais as vezes o paciente tem apenas a condição de ter este aparelho.

Podemos até ajudar nesta situação solicitando que o paciente vá no consultório e cheque conjuntamente com o esfigmomanômetro do médico validando ou não as aferições do tensiômetro do punho automático.

Referência

https://www.biolinkmedical.com.br/pt-br/produto/pesquisa-em-hipertensao/avaliacao-da-rigidez-arterial-e-pressao-arterial-central/vop-e-pressao-arterial-central/

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