Como tratar o hipotireoidismo no idoso?

O idoso com TSH alterado, mas com T3L ou T4L normais,  precisa de tratamento diferente do adulto jovem?

Pontos chaves:

  • -Devemos ser extremamente cautelosos com o tratamento de hipotireoidismo subclínico em pacientes acima de 80 anos.
  • -No manejo clinico de idosos com tireoidite de Hashimoto devemos considerar os valores de corte de TSH, mas também a presença de doença tireoidiana real, comorbidades e fragilidades crônicas, quando da  introdução  da terapia .
  • – A indicação de tratamento deve ser considerada caso a caso no idoso,  e não somente o nível de  TSH,  se acima de 10mUI/L ou não.
  • -O valor alvo ideal alvo do tratamento do TSH deve ser de ± 2,5 a 3,5 mUI / L.

         O hipotireoidismo está entre as doenças crônicas mais comuns no mundo, e a levotiroxina entre as 10 medicações mais prescritas nos idosos. 

         No tratamento  do idoso devemos considerar múltiplos fatores como as alterações fisiológicas dos níveis de TSH com a idade, estado de saúde(se frágil ou não), a autoimunidade (como a Tireoidite de Hashimoto)  e a presença de comorbidades, bem como o uso da  polifarmácia.

Efeitos cardiovasculares existem?

         Os dados sobre os efeitos cardiovasculares são conflitantes, mas apontam para piora da doença cardiovascular principalmente nos com TSH acima de 20 mUI/Lmo TSH acima de 10mUI/L.

E sobre a cognição, o que sabemos?

         Os dados para efeito sobre a cognição ainda carecem de grupo coorte para saber  o efeito, parece haver um efeito em curva de   “U” onde as mulheres principalmente estariam sobre risco entre   0,1 -0,5  e entre 5-10, excluindo-se a faixa 0,5 -5 mUI/ml de TSH.

Como poderíamos tratar estes pacientes então?

Segue abaixo a tabela resumindo, com suas especificidades, os que teriam indicação de observar ou de tratar os casos de hipotireoidismo subclínico:

Estratégia sugerida utilizando-se valores de TSH e condição clínica do paciente

TSH valor sérico aPaciente “Fit” Paciente “Fit” Paciente FrágilPaciente Frágil
65–75 anos>75 anos65–75 anos>75 anos>75 anos
>10 mIU/LTratar bTratar c /observarObservar/tratar cObservar
6–10 mIU/LObservar/tratar c, dObservar/tratar c, dObservarObservar
4–6 mIU/LObservar/tratar c, dObservarObservarObservar

a) A elevação do valor do TSH sérico deve ser confirmada por pelo menos uma segunda medição no acompanhamento de 3 a 6 meses.

b) Dosagem de hormônio T4 começando de 0,3 a 0,4 µg / kg / d; incrementos de 10% a 15% após 6 a 8 semanas, se necessário. Valor alvo ideal de TSH para pacientes> 75 anos recebendo terapia de reposição hormonal de T4 : 2,5 a 3,5 mIU / L.

c) Na presença de títulos positivos de autoanticorpos antitireoidianos, sintomas de hipotireoidismo, doenças concomitantes potencialmente prejudicadas por insuficiência tireoidiana leve (ex ICC), também de acordo com a vontade do paciente.

d) No caso de aumento progressivo do valor de TSH sérico até ≥10 mIU / L.

O que há de diferente no hipotireoidismo subclínico do idoso?

O hipotireoidismo subclínico no idoso raramente é sintomático, e os sintomas são geralmente inespecíficos (fadiga, alteração cognitiva, distúrbio do sono, constipação, etc)e pobres preditores do estado geral da tireóide.

O que devemos fazer antes de iniciar o tratamento?

Devemos considerar  o cut-off de maneira geral de 10 mIU/L e rechecar confirmando com nova dosagem após  3-6   meses antes de iniciar a terapia.

Quais outros exames posso solicitar para  avaliar a presença de hipotireoidismo subclínico?

         São estes os exames: T4 Livre, T3 livre, anti-tireoglobulina, anti TPO, USG de tireóde.

         Estes exames ajudarão a definir se há uma tendência a aumentar ou não o TSH ao analisar o tamanho da tireóide, e se tem fatores de piora da tireoidite, quando presente.

O que não e fisiológicos?

         Valores elevados de TSH na faixa de 7-8miU/l (figura1)não são encontradas nos envelhecimento fisiológico do sistema tireoideano.

Por quê  dosamos os anticorpos?

         Pacientes anti TPO positivos evoluem para hipotireoidismo numa incidência de 4,6 % ao ano, sem os anticorpos esta evolução é de 2,3 %, uma vez detectado, não precisa ficar monitorando os níveis, pois basta monitorar o TSH, dado que  os dois subiriam proporcionalmente.

Por quê fazemos a USG da tireóide então?

         Porquê em até 20% dos casos de hipotireoidismo subclínco os anticorpos serão negativos e as alterações texturais da tireoide(heterogênea) indicarão a possibilidade de evolução para o hipotireoidismo.

Como deve ser feita a reposição, quando indicada?

-Em qualquer caso, a dosagem de T4L  deve ser titulada a partir de ± 0,3 a 0,4 µg / kg / dia (25 mcg p indivíduo idoso de 60kg, por dia de forma aproximada), com incrementos de 10% a 15% após 6 a 8 semanas, se necessário.

Figura 1.Alterações fisiológicas do TSH ao longo do tempo

Ref.

Valeria Calsolaro, Filippo Niccolai, Giuseppe Pasqualetti, Sara Tognini, Silvia Magno, Tommaso Riccioni, Marina Bottari, Nadia Caraccio, Fabio Monzani.J Endocr Soc. 2019 Jan 1; 3(1): 146–158. Published online 2018 Nov 19. doi: 10.1210/js.2018-00207

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