Como chegar ao diagnóstico do hipogonadismo (ou deficiência androgênica do envelhecimento masculino)?

O hipogonadismo masculino é um distúrbio endócrino comum caracterizado por sintomas e sinais de deficiência de testosterona e níveis de testosterona inequivocamente e consistentemente baixos. 

Ele pode ser classificado de acordo com dois aspectos principais:

(a)O órgão responsável pelo distúrbio, seja testículo nas formas primárias ou hipotálamo/hipófise nas formas secundárias; 

(b)O mecanismo subjacente ao hipogonadismo, que poderia ser diferenciado entre formas funcionais e orgânicas. 

Particularmente, para ser classificado como funcional, o hipogonadismo deve ser reversível após o tratamento das causas subjacentes. Nenhuma doença estrutural, destrutiva ou congênita deve afetar o eixo hipotálamo-hipófise-testicular. 

O hipogonadismo masculino de início tardio (LOH- late-onset hypogonadism) é uma síndrome clínica e bioquímica, associada ao avanço da idade em homens, caracterizada por sintomas típicos e diminuição dos níveis de testosterona.

Não há consistência nos dados sobre a prevalência da LOH entre homens idosos. Foi relatado que afeta 7-30% dos homens idosos em alguns estudos iniciais. Mais tarde, foi relatado que a prevalência geral da síndrome de deficiência de testosterona varia de 6 a 12% em homens da comunidade com idade entre 40 e 70 anos e aumenta para 15 a 30% em homens diabéticos ou obesos.

Os resultados do estudo EMAS mostraram que a deficiência bioquímica de testosterona pode ser detectada em 17% dos homens da comunidade com idade entre 40 e 70 anos, mas a deficiência de testosterona mais sintomas clínicos – apenas em 2% desses homens. Também foi relatado que a LOH é mais comum em homens idosos que sofrem de obesidade e doenças crônicas como diabetes, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), artrite e estresse crônico.

Mesmo que um consenso geral tenha sido alcançado sobre essas definições, a idade após a qual a deficiência de testosterona pode ser classificada como de início tardio ainda é debatida.

No relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde de 2015 da Organização Mundial da Saúde, a idade de 60 anos foi utilizada como ponto de corte para descrever o segmento da população idosa. Alguns ensaios clínicos utilizam a idade de 65 anos, enquanto algumas sociedades, como a Sociedade Britânica de Medicina Sexual e a Associação Médica Canadense utilizam o ponto de corte de 50 anos.

 Qualquer limite de idade pode parecer simplesmente acadêmico mais do que clinicamente relevante. De fato, quando todos os efeitos do envelhecimento sobre o sistema reprodutor masculino são considerados, um declínio moderado e gradual na qualidade dos gametas e na fertilidade possivelmente começa já na faixa de 30 a 35 anos.

O diagnóstico de LOH é feito pela constatação dos sintomas e sinais em homens após os 50 anos (ou 60 anos a depender da referência), associado a hipogonadismo laboratorial confirmado com intervalo idealmente de 30 dias.

No European Male Aging Study, ereção matinal ruim, baixo desejo sexual e disfunção erétil foram consistentemente associados a baixos níveis séricos de testosterona, com limiares de testosterona total variando de 8 a 11 nmol/L (230-320 ng/dL). 

No entanto, é do conhecimento geral que os indivíduos com LOH frequentemente se queixam ou apresentam sintomas e sinais menos específicos, incluindo fadiga, irritabilidade, humor deprimido, falta de concentração e memória, desempenho físico reduzido, anemia leve inexplicada e distúrbios do sono.

Isso levanta a questão se uma investigação diagnóstica deve ser solicitada apenas pela apresentação típica de hipogonadismo ou se um ou mais achados não específicos podem ser considerados suficientes. 

Por um lado, a chance de sucesso no diagnóstico de hipogonadismo usando a primeira abordagem é alta, levando, esperançosamente, aos benefícios esperados da terapia.

Alguns questionários são utilizados frequentemente como ferramentas de triagem para detectar homens em risco de deficiência androgênica, como o questionário de deficiência de andrógenos no homem envelhecido (ADAM).

Apesar da sensibilidade geral adequada (>80%), uma especificidade limitada foi relatada (<50%) motivando a recomendação contra seu uso para triagem universal de hipogonadismo, apoiando seu uso para fornecer uma avaliação de base quantitativa dos sintomas dos pacientes e avaliar a resposta clínica ao tratamento.

 A investigação laboratorial para hipogonadismo inclui testosterona total (TT), testosterona livre (TL), globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). 

Embora a análise do TT seja justificada em todos, a avaliação do TL pode ser indicada apenas naqueles pacientes que apresentam condições que alteram os níveis de SHBG ou cujas concentrações iniciais de TT estão no limite inferior ou próximo da faixa normal.

Para melhorar a acurácia das medidas de testosterona, ensaios indiretos baseados em procedimentos pré-analíticos (extração orgânica e cromatografia gasosa ou líquida) seguidos de espectrometria de massa (EM) foram desenvolvidos e adotados como padrão-ouro.

No entanto, é de conhecimento geral que um número adequado de análises é necessário para que esses métodos sejam sustentáveis. Em seguida, novas plataformas de métodos diretos (RIA manual e imunoensaios automatizados) foram desenvolvidas e validadas para aumentar a acessibilidade. 

Dessa forma, a TT deve ser analisado usando métodos de imunoensaios diretos validados se os métodos padrão-ouro não estiverem disponíveis.

Os imunoensaios não fornecem resultados reproduzíveis e não são recomendados para cálculo da testosterona livre. Foi proposto e validado um método baseado no cálculo do TL a partir do TT sérico, SHBG e albumina aplicando a equação de ação de massa, o qual é suportado e sua confiabilidade relatada em vários documentos.

A testosterona é caracterizada por uma variabilidade significativa, englobando mudanças diurnas e sazonais e variações intra-individuais. Seus níveis são influenciados pela idade do sujeito, antecedentes genéticos, etnia, fatores de estilo de vida e comorbidades.  

Portanto, pelo menos duas medições dos níveis de TT em jejum entre 7h00 ou 8h00 e 10h00 ou 11h00, preferencialmente com quatro semanas de intervalo (não durante doença aguda) é amplamente considerada a abordagem diagnóstica aceita para o diagnóstico de hipogonadismo pela grande maioria das diretrizes disponíveis.

Cerca de 40% do TT está ligado à SHBG e várias condições também podem influenciar os níveis dessa proteína. Portanto, em pacientes que apresentam condições associadas a concentrações reduzidas de SHBG sérica (por exemplo, obesidade, diabetes, uso de glicocorticóides, síndrome nefrótica, hipotireoidismo e acromegalia) ou concentrações aumentadas de SHBG sérica (por exemplo, envelhecimento, doença por HIV, cirrose e hepatite, e hipertireoidismo), bem como naqueles com níveis limítrofes de TT (por exemplo, 6,9-13,9 nmol/L [200-400 ng/dL] a TT pode não refletir adequadamente o status androgênico e o TL deve ser avaliado.

Os níveis de TT considerados limite inferior da normalidade para ponto de corte  diagnóstico de hipogonadismo variam de 9,2 a 12,1 nmol/L (264 a 350 ng/dL), enquanto os níveis de TL variam de 225 a 347 pmol/L (65 a 100 pg/mL) na grande maioria das diretrizes atuais.

A terapia de reposição de testosterona (TRT) foi associado com:

1) aumento da atividade sexual, desejo sexual e função erétil; 

2) melhora discreta do humor e diminuição dos sintomas depressivos;

 3) aumento da hemoglobina em homens com anemia de causa conhecida ou desconhecida; 

4) aumento da densidade mineral óssea volumétrica e da força estimada da coluna e do quadril. 

Por outro lado, aumentou o volume da placa não calcificada da artéria coronária avaliada pela angiotomografia computadorizada. Não foram encontradas alterações na energia ou função cognitiva. Foram encontrados resultados discordantes em relação à distância percorrida, sem alteração nos homens cuja velocidade de caminhada foi lenta apesar do aumento em todos os participantes.

 A prescrição rotineira de TRT para homens > 65 anos como um regime antienvelhecimento, para homens frágeis para melhorar a capacidade de exercício/função física ou para homens idosos para melhorar a função cognitiva foi desaconselhada.

Por outro lado, em pacientes com sintomas ou condições sugestivas de deficiência de testosterona (como baixa libido ou anemia inexplicável) e concentrações matinais consistentes e inequívocas de testosterona baixa, a TRT deve ser considerada de forma individualizada após discussão explícita dos potenciais riscos e benefícios.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Giagulli, VA, Castellana, M, Lisco, G, Triggiani, V. Critical evaluation of different available guidelines for late-onset hypogonadism. Andrology. 2020; 8: 1628– 1641. https://doi.org/10.1111/andr.12850
  • García-Cruz E, Alcaraza A. Síndrome de déficit de testosterona: diagnóstico y tratamientoTestosterone deficiency syndrome: Diagnosis and treatment. Actas Urológicas Españolas. 2020; 44 (8): 294-300. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2019.10.009
  • Bhasin S, Ozimek N. Optimizing Diagnostic Accuracy and Treatment Decisions in Men With Testosterone Deficiency. Endocrine Practice. 2021; (27)12: 1252-1259. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2021.08.002

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