Como avaliar a dor crônica no idoso?

A dor pode ser melhor definida como uma síndrome, a síndrome dolorosa, já que se manifesta por um conjunto de sintomas e sinais, experienciados pelo paciente e identificáveis no exame físico.

Compreende uma “sensação e experiência emocional desagradável associada a lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão” (Merskey e Bogduk, 1994).

O principal ponto de partida para abordagem da dor consiste na legitimação pelo profissional de saúde da sensação vivenciada pelo seu paciente.

A síndrome dolorosa é classificada como crônica quando persiste além de 3 a 6 meses.

Na faixa etária idosa a dor é mais prevalente e é comumente resultado da interação de múltiplos mecanismos etiológicos e não do processo natural do envelhecimento.

As causas mais comuns compreendem: alterações musculoesqueléticas, osteoartrite (coluna, quadril, joelhos), fratura secundárias a osteopenia e osteoporose, radiculopatias, estenose espinal, fibromialgia, neuropatia diabética, neuralgia pós herpética, doença vascular periférica, inatividade física, hábito postural inadequado, efeitos adversos de medicamentos, neoplasias e, em particular em nosso meio, Chikungunya crônica.

No que diz respeito ao efeito da idade na percepção dolorosa, estudos têm indicado que possivelmente as pessoas mais idosas tenham um limiar da dor maior, porém uma tolerância menor. Ou seja, elas sentem menos os estímulos dolorosos mais fracos e suportam menos estímulos mais fortes.

Na prática, isto pode ser observado na maior frequência de isquemia miocárdica silenciosa entre os idosos, além da dor representar uma daquelas condições na Geriatria nas quais os sintomas podem ser mais prejudiciais que a doença de base, tornando a pessoa mais vulnerável a outras complicações.

Em última instância, a dor compromete a qualidade de vida levando a consequências nas suas várias dimensões, a saber:

– Física: quedas, fragilidade, redução da funcionalidade;

– Psíquica: irritabilidade, humor ansioso, depressão, delirium, alterações cognitivas (déficit de atenção, perda de memória);

Social: isolamento, percepção de inutilidade e solidão, perda de papéis sociais e familiares;

Econômica: impacto laboral com prejuízos financeiros, maior gastos nos cuidados com a saúde.

Desta forma, a dor deve ser abordada de forma sistemática como uma entidade complexa, de tratamento urgente, individualizado (centrado na pessoa), multiprofissional (médico, fisioterapeuta, enfermagem, assistente social, terapeuta ocupacional, educador físico, psicólogo) e multimodal (associando vários mecanismos de ação simultaneamente).

Na maioria dos casos, requer acompanhamento longitudinal de médio e longo prazo e reabilitação funcional.

Outro aspecto a destacar na população idosa são que as comorbidades e as fragilidades psicossociais podem afetar a percepção dolorosa e dificultar ou anular os esforços de tratamento e, portanto, devem também constituir alvos no planejamento terapêutico.

Cicely Saunders, pioneira dos cuidados paliativos, ilustrou bem isso ao conceituar a dor como “sintoma total”. Ao identificar pacientes com dor de difícil controle, apesar de medicados apropriadamente, ela percebeu melhora da dor nos pacientes que recebiam atenção para outros desconfortos físicos, psicossociais e, também, espirituais.

 Portanto, o tratamento não farmacológico multidimensional representa um dos grandes pilares do planejamento terapêutico, podendo ser acrescido ou não do tratamento farmacológico, a depender da avaliação da intensidade da dor e do impacto funcional.

Anamnese minuciosa e exame físico são essenciais para caracterização da assinatura da dor.

Assim como outros sintomas, é fundamental destrinchar quanto aos seguintes aspectos:

– Surgimento (súbito, insidioso);

Localização (localizada, regional, generalizada);

– Evolução (aguda, subaguda, crônica);

– Intensidade (leve, moderada, forte; em progressão, em regressão ou mantida);

– Características (contínua, intermitente, pulsátil, em queimor, em choque);

Sintomas associados (fraqueza, alterações sensoriais, lesões de pele, sudorese, náuseas);

– Fatores desencadeantes e de alívio (movimento, postura, medicamentos);

– Associação temporal com eventos (como traumas, início ou suspensão de medicamentos).

Tais informações guiam o raciocínio clínico para estabelecer o tipo de dor (se nociceptiva, neuropática, psicogênica ou mista), as prováveis causas etiológicas e os fatores contribuintes. Muitas vezes, o tratamento sintomático da dor pode facilitar a investigação etiológica e deve ser, inclusive, antecipado, à medida que possibilita um maior aprofundamento da anamnese e do exame físico e melhora as condições do paciente a fim de prosseguir com exames diagnósticos necessários.

A seguir, destacam-se as escalas para avaliação da dor mais usadas na Geriatria:

Escalas unidimensionais, as quais avaliam a intensidade da dor: escalas de descritores verbais, escala de faces, escalas visuais analógicas;

Escalas multidimensionais, que abordam a experiência dolorosa de forma mais integral, além da intensidade da dor:

Tabela1.Tipos de escalas multidimensionais
-Geriatric Pain Measure (GPMp)
-Questionário de McGill de Dor( a qual possui uma forma reduzida)
Pain Assesment Checklist for Seniors With Limited Abitily to Comunicate (PACSLAC)
-DOLOPLUS2
-PAINAID-Br
 
OS:as três últimas aplicadas em pessoas com demência.

Escalas de avaliações são muito úteis para quantificação do sintoma a fim de planejar e monitorar o tratamento a médio, curto e longo prazo. Importante considerar que a aplicação das escalas irá depender das peculiaridades de cada paciente, dos objetivos, do tempo disponível e pode ser aplicado por vários profissionais de saúde, no contexto interdisciplinar.

Primordial também é a gestão das expectativas do tratamento da dor pelo paciente e familiares. Por ser a dor, em grande parte, resultado de múltiplas condições crônicas, a cura completa, na maioria das vezes, não é possível.

Esclarecer quanto a isso e estabelecer metas realísticas de controle, enfatizando a melhora na qualidade de vida e na recuperação funcional, consolida a relação profissional de saúde-paciente-família e possibilita maior adesão ao plano terapêutico.

Porém, esta consideração não deve ser motivo para não se buscar o maior alívio possível da dor, sem deixar de observar e minimizar os possíveis efeitos adversos do tratamento.

Tabela 2.Os 14 Principais pontos da abordagem da síndrome dolorosa crônica na pessoa idosa.    
I.A síndrome dolorosa é mais prevalente nesta faixa etária.
II.A dor não faz parte do processo normal do envelhecimento.
III.É mais comumente multicausal.
IV.Há um aumento do limiar da dor, porém menor tolerância aos sintomas mais fortes.
V.É frequentemente do tipo mista (com componentes nociceptivos, neuropáticos e psicogênicos).
VI.O tratamento sintomático da dor pode facilitar a investigação etiológica e deve ser antecipado.
VII.Comorbidades  agravam a percepção dolorosa (sintoma total).
VIII.A dor (sintoma) pode ser mais prejudicial que a doença de base em si.
IX.A abordagem não farmacológica multidisciplinar compõe um dos principais pilares do tratamento.
X.A cura completa da síndrome dolorosa muitas vezes não é possível.
XI.Maior risco de efeitos adversos do tratamento medicamentoso.
XII.É mais difícil de ser identificado em pessoas com alterações cognitivos e/motoras.
XIII.A idade por si só não constitui contraindicação para os tratamentos etiológicos, cirúrgicos ou clínicos.
XIV.Fragilidades psicossociais agravam a percepção dolorosa (sintoma total).

Especial atenção deve ser dado às pessoas com alterações cognitivas e/ou motoras, visto que os sintomas dolorosos podem não ser verbalizados e cursar com pioras cognitivas e funcionais, delirium hiper ou hipoativo, alterações de comportamento, quedas.

Cabe aos profissionais de saúde valorizar as informações fornecidas pelos principais cuidadores, examinar, suspeitar e diagnosticar a dor a fim de possibilitar o tratamento certo.

Achados como vocalizações, gestos, posturas, redução da movimentação espontânea e expressões faciais são pistas diagnósticas valorosas.

Quando a dor não é adequadamente identificada nestas situações, é comum o início ou aumento de medicamentos, tais como antipsicóticos, benzodiazepínicos e antidepressivos, prescritos de forma equivocada, desencadeando uma espiral de eventos iatrogênicos que levam a mais sofrimento, morbidade e risco de morte.

Alto nível de suspeição e suporte de escalas específicas para pessoas com dificuldade de comunicação são necessárias e, na dúvida, é recomendável teste terapêutico, com reavaliações e monitoramento cuidadoso.

Em paralelo ao tratamento sintomático, é imprescindível a abordagem etiológica das diversas doenças, reversíveis ou não, que causam e contribuem para a síndrome dolorosa crônica.

Importante enfatizar que a idade por si só não constitui contraindicação para intervenções como cirurgias, radio e quimioterapias e outras abordagens farmacológicas e não farmacológicas.

Diretrizes específicas para a abordagem das doenças devem ser consultadas a fim de melhor direcionar o tratamento à condição de base.

Os tratamentos não farmacológicos incluem abordagens psicológicas, exercícios físicos diversos, fisioterapia, termoterapia, eletroestimulação, acupuntura, terapia ocupacional, intervenções anestésicas ou cirúrgicas.

Em uma próxima publicação, será discutido a abordagem medicamentosa sintomática da dor, cuidados especiais, principais efeitos adversos do tratamento e seus respectivos manejos.

Cada pessoa tem a sua experiência na dor. Valorize, valide as queixas e aborde de forma individualizada.

Suspeitar ou diagnosticar, quantificar, tratar, reavaliar, readequar o tratamento e, assim, sucessivamente.

@ Alicia Rafaela Martinez Accioly

Referências

1. Barcellos DK, Santos FC, Barros BF, et al. DOR : O QUINTO SINAL VITAL Comissão de Dor. Sbgg 2018. [Epub ahead of print].

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6. Caramelli, P., Freitas, E., Py, L., Cançado, F. A. X., & Gorzoni, M. L. (2011). Tratado de geriatria e gerontologia.

7. Merskey H, Bogduk N (eds). Part III: Pain terms, a current list with definitions and notes on usage. In: Classification of chronic pain. 2 ed. IASP Task Force on Taxonomy. Seattle: IASP Press, 1994; pp. 20914.

8. Diniz, L. R., Gomes, D. C. D. A., Kitner, D., Figueiredo, E. A. P., Peixoto, I. R., Guedes, M. M. V., & Peixoto, R. I. (2021). Geriatria. Medbook.

9. Clark, D. (1999). Total pain’, disciplinary power and the body in the work of Cicely Saunders, 1958–1967. Social science & medicine, 49(6), 727-736.

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