Até quando podemos intubar um paciente idoso?

Pontos chaves

-Não há ainda idade cronológica limite, fundamentada em literatura, para qual não se indique intubar um paciente idoso.

-Poucos dados estão disponíveis sobre quando intubar ou não um idoso, na literatura médica atual.

-Em grupo selecionado de idosos, mesmo os com mais de 90 anos, a intubação poderá ser feita com bons índices de sobrevida ao procedimento.

-Os dados se limitam a estudar mortalidade, faltando dados sobre funcionalidade e estado cognitivo no acompanhamento destes idosos nonagenários intubados.

Em artigo excelente e recente sobre o tema, intitulado The prognosis in extremely elderly patients receiving orotracheal intubation and mechanical ventilation after planned extubation, 2020,  podemos retirar alguns dados interessantes para responder esta pergunta.

O trabalho foca em indivíduos acima de 90 anos que foram extubados e como evoluíram,  então não houve exclusão por indicação cronológica de qual paciente deveria ser intubado ou não.

Qual o perfil do paciente idoso analisado no trabalho?

Alguns pontos importantes que gostaria de destacar antes no trabalho são descritos na tabela1.

O paciente central do trabalho é um idoso de 92 anos (+/- 2 anos), com Apache inicial médio de 20, podendo apresentar até um apache de 27.

Estes dados ajudam a extrapolar um raciocínio na análise dos pacientes clínicos acompanhados no dia a dia em terapia intensiva, considerando a escassez de dados objetivos da literatura médica sobre o tema, nesta faixa etária.

Tabela 1.Dados do paciente central do trabalho*

Pacientes com 92anos +/- 2 anos.
Pacientes com 1-2 comorbidades, em média.
Pacientes com escore Apache II de 14 a 27, com a média de 20,2 mais ou menos 6,4, na admissão da UTI.
*Dados arredondados na casa decimal para melhor entendimento

Mas quais foram os resultados?

Os paciente foram intubados principalmente por apresentarem quadros de pneumonia(53%), procedimentos cirúrgicos(20,7%), choque não pulmonar(8,5%), obstrução de vias aéreas (5,6%), edema agudo de pulmão (5,2%), DPOC(2,8%) e por hipoventilação(3,8%).Tabela 2

Tabela2.Motivos da intubação

1.Pneumonia (53%)
2.Cirurgia (20,7%)
3.Choque extra pulmonar (8,5%)
4.Obstrução de via aérea (5,6%)
5.EAP (5,2%)
5.DPOC (2,8%)
6.Hipoventilação (3,8%)

A mortalidade total pós intubação em pacientes acima de 90 anos situou-se em torno de 22%.

Pacientes que foram intubados por pneumonia apresentaram uma mortalidade de 28% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 70%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro de pneumonia 70% foram a óbito.

Os pacientes que foram intubados pós cirurgia apresentaram uma mortalidade de 8,5% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 10%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro cirurgia 10% foram a óbito.

Os paciente que foram intubados por quadros de hipoventilação apresentaram uma mortalidade de 6,4% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 37,5%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro hipoventilação 37,5 foram a óbito.

Os pacientes que foram intubados por quadro de EAP apresentaram uma mortalidade de 6,4%% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 27%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro de EAP 27% foram a óbito.

Os paciente que foram intubados devido ao DPOC apresentaram uma mortalidade de 2,1% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 16%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro de DPOC 16% foram a óbito.

Os paciente que foram intubados por choque apresentaram uma mortalidade de 2,1% dentro de todas os pacientes que foram a óbito, com mortalidade específica de 6%, ou seja, dos pacientes intubados nesta faixa etária por quadro de choque 6% foram a óbito. Tabela 3

Tabela 3.Mortalidade pós  intubação em indivíduos acima de 90 anos por causa específica

Causa específica por ordem de frequênciaMortalidade específicaParticipação na mortalidade total
1-Pneumonia28%70%
2-Pós cirurgia10%8,5%
3-Hipoventilação37,5%6,4%
4-EAP27%6,4%
5-DPOC16%2,1%
6-Choque6%2,1%

O que há ainda por vir de estudos na área?

Para responder sobre o processo de extubação do paciente idoso transcorre em análise o trabalho Screening Elderly PatieNts For InclusiOn in a Weaning Trial: The SENIOR Trial, no endereço https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02243449.

Este trabalho pretende definir melhor estratégia de desmame nesta população, se ofertaremos tentativas do desmame 2 x ao dia ou se os protocolos atuais de ofertar 1 x ao dia ainda são os melhores no desmame da ventilação mecânica.

Algum outro dado importante do trabalho?

Sim, em realação a mortalidade geral encontramos que será maior os pacientes com maiores níveis de ureia(principalmente acima de 46mg/dL), será maior também nos pacientes com menores hemoglobinas( <9,6g/dL).

Apresentam ainda mortalidade maior os que ficaram prolongadamente na ventilação mecânica assistida e menor os que desmamavam com 3 dias após a intubação.

Quais as conclusões que podemos supor após o artigo?

-Idosos nonagenários devem ser intubados quando indicados para tal.

-Terão melhores chances de sobrevida os idosos com poucas comorbidades, baixo APACHE II,  e que a causa principal da intubação não seja principalmente por pneumonia.

-Idosos com condições de extubações adequadas, com desmame de ventilação mecânica com menos de 3 dias, apresentam melhor prognóstico.

-Extubações não eletivas aumentam a mortalidade nos idosos nonagenários.

Referências

Cheng AC, Liao KM, Ho CH, Lai CC, Chao CM, Chiu CC, Chiang SR, Cheng KC, Chen CM. The prognosis in extremely elderly patients receiving orotracheal intubation and mechanical ventilation after planned extubation. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 18;99(38):e21970. doi: 10.1097/MD.0000000000021970. PMID: 32957315; PMCID: PMC7505301.

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