Índice

1-O que a Geriatria tem a ver com Cuidados Paliativos?

A Medicina Paliativa é considerada uma área de atuação bastante estudada e praticada pelos geriatras e profissionais que trabalham com idosos.

Mas por que essa área é tão estudada por esses profissionais? E por que esse conhecimento é tão necessário?

Primeiro vamos revisar o conceito mais atual de Cuidados Paliativos, proposto pela International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) em 2018:

“Os Cuidados Paliativos são cuidados holísticos ativos, ofertados a pessoas de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionados à sua saúde, proveniente de doença grave, especialmente aquelas que estão no final da vida. O objetivo dos Cuidados Paliativos é, portanto, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, de suas famílias e de seus cuidadores.”

2-Como identificar e tratar dor neuropática

No tratamento da dor é importantíssimo sabermos que tipo de dor o paciente apresenta para que possamos escolher um tratamento mais adequado. No caso por exemplo de dor neuropática, tratamento de escolha será totalmente diferente da dor nociceptiva. Dores neuropáticas podem estar presentes em diversos casos: neuropatia diabética, dor pós herpética, invasão tumoral óssea, compressão medular, efeito colateral de alguns quimioterápicos (Cisplatina, Oxiplatina, Paclitaxel, Vincristina, Bortezonibe) e em vários casos de dor crônica).
Para diagnosticar dor neuropática, podemos usar o “Neuropathic Pain Questionnaire” ou NPQ versão curta, que é uma série de perguntas que nos permite identificar um componente neuropático da dor.
O tratamento de primeira linha é feito com gabapentinoides, como a gabapentina e pregabalina, de segunda linha com antidepressivos duais, como duloxetina e venlafaxina. Como terceira escolha, temos a amitriptilina e carbamazepina.

@rafaellaitaliano

3-Cuidados paliativos fazem viver mais e melhor

Um mal-entendido que vemos muito é relacionar a Medicina Paliativa apenas ao processo de morrer.

Porém, um dos princípios dos cuidados paliativos é o de afirmar a vida.

A medicina paliativa entra em conjunto com o tratamento usual, com objetivo de preservar vida, aumentar qualidade de vida, tornar os dias mais leves e sem dor ou desconforto…

É sobre cuidar não só da dor física, mas da dor total! Considerando seus aspectos emocionais, sociais e espirituais.

É sobre não olhar só para a doença mas pra pessoa como um todo e sua família.

Cuidar do fim da vida e processo de morte digna é parte importante, mas é apenas uma das fases dos cuidados paliativos.

Já temos vários estudos comprovando que cuidados paliativos em conjunto com tratamento padrão aumenta tanto a qualidade de vida quanto sobrevida.

Como exemplos temos:

– Estudo publicado em 2009 no NEJM que mostra que entre pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, cuidado paliativo precoce levou a melhorias tanto na qualidade de vida como no humor. Comparando com pacientes submetidos ao tratamento padrão, os pacientes no grupo dos cuidados paliativos foram submetidos a tratamento menos agressivo no final da vida e tiveram sobrevida maior.


– Estudo publicado no JAMA em 2019 sugeriu que cuidado paliativo está associado a benefício em sobrevida e que essa abordagem deveria ser considerada uma terapia complementar ao tratamento modificador de doença em pacientes com câncer avançado de pulmão (que foram os tipos de pacientes estudados).
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4-A mão que prescreve opióide é a mesma que prescreve laxante

A mão que prescreve o opioide prescreve o laxante

Essa frase é bem conhecida para quem trabalha em cuidados paliativos. Como muitas vezes lidamos com pacientes com dor crônica e precisamos usar medicamentos que podem causar constipação é preciso saber como manejar esse efeito colateral tão comum.

Esse manejo envolve tratamento mas principalmente prevenção. Os medicamentos opioides, como morfina, codeína, tramadol, oxicodona, e outros, tem efeitos colaterais diversos como: náuseas, sonolência, tontura. Porém geralmente são transitórios, passando em 2 a 3 dias. Porém a constipação é persistente e muito frequente, principalmente com codeína.

Por isso, já é rotina prescrever o laxante e orientar uso quando prescrevemos opioides de uso contínuo.

Se o paciente tem alguma tendência a diarreia, orientamos início do laxante apenas de ficar um dia sem evacuar. Se já tem tendência a constipação (uso de outros medicamentos com mesmo efeito colateral, como antidepressivos, anticonvulsivantes) já orientamos iniciar de forma preventiva no mesmo dia.

Não há fortes evidências sobre qua laxante é o mais efetivo. Porém por conhecimento de mecanismos fisiológicos, sabemos que os opioides reduzem contratilidade intestinal. Por isso, indicamos início de laxante com efeito contrário, ou seja, que aumente motilidade, que são os chamados laxantes estimulantes ou irritativos como bisacodil, picossulfato de sódio e sena. Esses são considerados pela Medicina Paliativa como primeira escolha no tratamento. Podem ser associados a laxantes osmóticos em caso de persistência do sintoma, como lactulona, polietilenoglicol.

Em caso de persistência da constipação por mais de 5 dias, pode lançar mão do uso de laxantes emolientes ou osmóticos por via retal.

@rafaellaitaliano

5-As cinco fases do luto

As cinco fases do luto foram descritas pela psiquiatra Elizabeth Kubler-Ross.

As fases são: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação.

Nem todos os enlutados passam por todas as fases, nem todos atingem a aceitação. E seu estado de espírito pode variar de uma fase para outra.

As fases podem não acontecer na mesma ordem e a forma de vivenciar o luto é individual.

Kubler-Ross entrevistou inúmeros pacientes em fase de terminalidade e suas famílias e publicou seu trabalho no livro “Sobre a morte e morrer”. Falou da importância dos profissionais de saúde reconhecerem essas fases, aprender a respeitá-las e ajudar os pacientes e famílias a passar por elas.

Importante falar também que luto não acontece apenas após a morte. Acontece esse processo quando há perdas (perda da capacidade funcional, perda de um emprego, perda de um relacionamento) e antes de uma pessoas falecer, existe o luto antecipatório tanto no paciente como em seus familiares, que já sofrem a iminência da perda.

Por isso, em cuidados paliativos sempre trabalhamos em equipe e apoio psicológico e espiritual é tão importante quanto o manejo dos sintomas

@rafaellaitaliano

6-Hipodermóclise e medicamentos compatíveis

Assim como chamamos o acesso venoso (para fazer medicamentos intravenosos) de venóclise, o acesso que fica na camada de gordura da pele, a via subcutânea (ou hipoderme), é chamado de hipodermóclise.
Esse acesso tem a vantagem de ser de fácil punção, menos dolorosa que a tentativa de fazer o acesso venoso e de baixo custo e risco de complicações.
É comum que exista a dificuldade pela enfermagem de achar um bom acesso venoso em pessoas idosas ou pessoas cronicamente doentes. Por isso, podemos lançar mão da hipodermóclise como via de escolha nesses pacientes.
hidratação venosa lenta (pode suportar 1000 a 1500ml de soro glicosado 5% ou fisiológico 0,9% a depender do local de punção – abdome e quadril suportam maior volume), uso de medicamentos compatíveis,

 Devemos tomar alguns cuidados:
1- Não são todos os medicamentos que podem ser feitos por hipodermóclise! SEMPRE CONSULTAR TABELAS
2- Se for fazer mais de um medicamento no mesmo acesso, consultar a tabela de compatibilidade!
3- Contra-indicações: anasarca (edema que impossibilita absorção de medicamentos), distúrbios de coagulação graves, infecção local
4- Manter cuidados locais para evitar infecções (curativo diário com gaze estéril ou a cada 7 dias se for tegaderm)

@rafaellaitaliano

7-Como sei que alguém, que não consegue se comunicar, está com dor?

Hoje quero apresentar a vocês a Escala de Observação de Dor em Idosos Rotterdam (REPOS) e sua versão para língua portuguesa (REPOS-P)
publicada agora em 20 de dezembro.

Essa escala foi desenvolvida em Rotterdam, Holanda. Teve como objetivo identificar os sinais não verbais de dor para que profissionais de saúde e até familiares e acompanhantes do paciente consigam identificar que um paciente está desconfortável.

Observam-se 10 características e caso o paciente apresente 4 ou mais, pode-se assumir que esteja com dor e buscar alívio através de medicamentos ou deforma não farmacológica (exemplos: massagem, mudança de posição no leito).

Observam-se por 2 minutos os seguintes sinais:
– Face tensa
Olhos comprimidos
– Lábios superiores levantados
– Careta
– Pavor ou olhar amedrontado
– Movimentando partes do corpo
Ataques de pânico
-Gemidos/lamentações
– Sons de inquietação/ expressões verbais
– Prender a respirações/ Dificuldade de respirar

Após a medida para analgesia ser implementada, sugere-se que se repita a escala para observar se sua pontuação reduziu para 3 ou menos, identificando que a ação foi um sucesso.

Essa escala foi validada em diversos contextos de pacientes que não possam se comunicar ou por serem portadores de algum grau de demência ou por estarem em estado de confusão mental por outros motivos (delirium, sequela neurológica por trauma, debilitado por doenças orgânicas ou neoplásicas, etc).

@rafaellaitaliano

Referência: Seixas-Moizes, J et al. Translation, Cross-Cultural Adaptation, and
Validation of the Portuguese Version of the Rotterdam Elderly Pain Observation
Scale. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2021;11:314-323

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