Qual a melhor maneira de abordar um idoso com queixa de síncope no consultório?

A síncope é uma condição altamente prevalente na população responsável por até 1-3% das admissões nas emergências nos Estados Unidos além de 1% das admissões hospitalares. Com custo médio na hospitalização é aproximadamente 8.000 dólares.

Pode ser definida como a perda transitória do nível de consciência. Com duração e resolução normalmente rápida (durando em média  1 minuto).

Há várias etiologias sendo as principais:

  • Síncope vasovagal/reflexa;
  • Síncope por ortostase ou por hipotensão postural;
  • Síncope por arritmias e doenças estruturais cardíacas;

Na população idosa, são mais prevalentes as síncopes ortostáticas (principalmente por uso de medicamentos) e as ocorridas por arritmias.

Síncope vasovagal

É a mais prevalente em população mais jovem e sem comorbidades cardíacas.

Há ainda diagnósticos diferenciais a serem considerados: convulsões, distúrbios do sono, quedas, intoxicações (lembrar de  hipoglicemia) e condições psiquiátricas.

A avaliação inicial inclui:

-> História clínica detalhada

(descrição da duração, tempo de recuperação da crise, presença de sintomas prodrômicos, uso de medicamentos);

-> Antecedentes pessoais

(presença de coronariopatia);

-> Medição da Pressão arterial

(em decúbito/sentado e em pé) além de ausculta cardiovascular minuciosa (pesquisa de arritmias);

-> Revisão de eletrocardiograma.

         O diagnóstico diferencial inclui:

A)Quadros de convulsão,

B)Distúrbios do sono;

C)Queda (TCE, concussão),

D) Intoxicação (inclusive hipoglicemia),

E)Distúrbios psiquiátricos;

Podemos ter a presença de sintomas de pródromos como sensação de cabeça vazia, palpitação, sudorese e náusea, que sugerem etiologia vasovagal ou reflexa.

São fatores desencadeantes:

Longos períodos em ortostase, calor excessivo, atividade física, urinar/evacuar, movimentos abruptos do pescoço e estresse emocional intenso.

Tratamento da sincope vasovagal

O tratamento muitas vezes inclui evitar fatores desencadeantes, agir precocemente quando sintomas prodrômicos – cruzamento de pernas e tensionamento da musculatura abdominal/glúteos e pernas, HandGrip e  adotar postura decúbito dorsal .

O aumento de ingesta hídrica e uso de meias compressivas podem ajudar. A prescrição de midodrina e fludrocortisona deve ser evitada na população idosa por desencadear descontrole pressórico bem como retenção urinária.

Em casos mais extremos indica-se implante de marcapasso.

Sincope por hipotensão potural

A síncope que ocorre por mudança de decúbito levanta a hipótese de síncope por  hipotensão postural.

A síncope por hipotensão postural é conceituada como a queda da pressão arterial sistólica >20mmHg ou >10mmHg na pressão arterial diastólica, e a frequência cardíaca se eleva de maneira compensatória.

Atenção deve ser dada quanto ao uso de medicamentos: diuréticos (levando a hipovolemia, distúrbios hidroeletrolíticos como hipocalemia, antiarrítmicos e antidepressivos (levando ao aumento do intervalo QT). Tratamento inclui estimulo aumento ingesta hídrica, uso de meias compressivas, ajuste medicamentoso. Em alguns casos refratários prescrição de fludrocortisona ou mesmo implante de marcapasso.

Síncope por arritmia

A síncope desencadeada por arritmias ou anormalidades da estrutura cardíaca são as causas mais graves podendo inclusive levar à morte.

Dentro desta etiologia está incluso diagnóstico como bloqueio atrioventricular de 3 grau. As crises não costumam apresentar pródromos e tem duração de minutos (média de 5 minutos). Seu diagnóstico pode ser dado através da interpretação de eletrocardiograma. Necessita de pronta intervenção na causa diagnosticada.

Sendo assim a melhora maneira de abordar seria:

1-Anamnese detalhada dos fatores desencadeantes e eventos associados ao quadro de síncope.

2-Revisão de medicamentos potencialmente inapropriados ou que possam ter contribuído para a síncope.

3-Avaliar a pressão do idoso deitado,  em pé em intervalos de 0-1-3 minutos.

3-Realização de exames basais de bioquímica e de um eletrocardiograma.

4-Aumento da ingesta hídrica e de meias de compressão bem como de orientações de como se levantar apropriadamente, nos casos que couber.

5-Ações para evitar a síncope como o cruzamento de pernas e tensionamento da musculatura abdominal/glúteos e pernas, o HandGrip e  adotar uma postura de decúbito dorsal .

REFERÊNCIAS:

Benditt, David. Syncope in adults: Clinical manifestations and initial diagnostic evaluation. Up to Date. Dezembro de 2021;

Bendit, David. Syncope in adults: Management and prognosis. Up To Date dezembro 2021;

Alshekhlee, et al, 2009. Incidence and Mortality Rates of Syncope in the United States, Elservier, The American Journal of Medicine Volume 122, Issue 2, February 2009, Pages 181-188.

Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, et al. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019; 321:2448.Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39:1883.


Thaís Winkeler Beltrão[1]

[1] Residente de Geriatria no Hospital das Clínicas de Pernambuco. Graduanda em Clínica Médica pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira Recife.  Formada pela Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba.

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